Факторы риска развития гепатотоксичности при лечении туберкулеза у пациентов, коинфицированных ВИЧ и хроническим гепатитом С

Abstract

Цель работы. Определить факторы риска развития гепатотоксических реакций во время терапии туберкулеза у лиц, коинфицированных ВИЧ и ВГС. Материалы и методы. В исследование вошло 86 пациентов с коинфекцией ВИЧ, туберкулеза и хронического гепатита С: 25 женщин (29,1%), 61 мужчина (70,9%), средний возраст составил 36,3±3,8 лет. Всем пациентам были проведены исследования: общий анализ крови, мочи, био химический анализ крови, УЗИ органов брюшной полости. Диагностика ВИЧ-инфекции про водилась с согласия пациента определением антител к ВИЧ методом ИФА и имуноблотинга с вирусной нагрузкой ВИЧ (ПЦР). Диагноз ХГС был подтвержден обнаружением РНК HCV в крови (ПЦР) и антител к HCV (ИФА). Диагностика легочных и внелегочных форм туберкулеза проводилась, учитывая анамнестические, клинические данные, результаты инструментальных (рентгенография или компьютерная томография органов грудной полости), бактериологических исследований (бактериоскопия мазков мокроты, посев мокроты на M. tuberculosis), исследование спинномозговой жидкости, гистологического исследования биоптатов лимфа тических узлов. Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ Statistica версии 6.0 и Microsoft Excel 2010. Результаты. Клинико-лабораторные признаки гепатотоксичности течения антимикобактериальной терапии отмечали у 47 пациентов (57,0%) на коинфекцию ВИЧ/ТБ/ХГС. У большинства пациентов (69,4%) их появление наблюдали в течение 2 первых недель от начала терапии. Отмечалось достоверное (р<0,05) повышение активности печеночных ферментов: АлАТ (до 154,9±11,9 МЕ/л), АсАТ (до 145,4±13,0 МЕ/л), γГТП (до 87,8±9,9 МЕ/л), ЩФ (до 144,5±29,1 МЕ/л) и уровня общего билирубина (до 53,7±8,7 мкмоль/л). При проведении ультразвукового исследования органов брюшной полости в динамике достоверно чаще (р<0,05) через 2 недели после начала АМБТ наблюдали гепатомегалию (75,6%), изменение акустической плотности печени (79,1%), неоднородность паренхимы печени (74,4%) и расширение внутрипеченочных желчных протоков (40,7%). Факторами, которые достоверно повышают риск возникновения гепатотоксических реакций у пациентов с коинфекцией ВИЧ/ТБ/ХГС, являются снижение количества CD4+-клеток <200/мкл (ОШ=3,922, 95% ДИ 1,586–9,698, р<0,01), наличие продвинутых стадий фиброза печени (ОШ=8,533, 95% ДИ 2,842–25,618, р<0,01), повышенная активность АлАТ и АсАТ (ОШ=4,362, 95% ДИ 1,478–12,873, р<0,01) и гипербилирубинемия (ОШ=3,214, 95% ДИ 1,184–8,724, р<0,05) перед началом терапии, назначение ВААРТ в течение интенсивной фазы АМБТ (ОШ=4,800, 95% ДИ 1,647–13,991, р<0,01), легочная локализация туберкулеза (ОШ=2,923, 95% ДИ 1,183–7,221, р<0,05), бактериовыделение (ОШ=3,214, 95% ДИ 1,184-8,724, р<0,05) и коинфекция с ХГВ (р<0,05). Objectives. To determine risk factors of hepatotoxic reactions during treatment of TB in patients co-infected with HIV and HCV. Materials and methods. The study included 86 patients co-infected with HIV, tuberculosis and chronic hepatitis C: 25 women (29.1%) and 61 men (70.9%) with the average age 36,3±3,8 years. All patients underwent diagnostic tests, such as general blood analysis, urine analysis, blood chemistry, ultrasound of the abdomen. HIV infection was diagnosed with the detection of HIV antibodies (ELISA and Western blot) and HIV viral load (PCR). CHC was confi rmed by detection of HCV RNA in the blood (PCR) and antibody to HCV (ELISA). Diagnosis of pulmonary and extra-pulmonary TB was confi rmed according to medical history, clinical data, results of X-ray or CT scan, bacteriological tests (sputum smear microscopy, sputum culture for M. tuberculosis), cerebrospinal fl uid tests, histological examination of biopsy samples of lymph nodes. Statistical analysis was conducted using the software Statistica 6.0 and Microsoft Excel 2010. Results. Clinical and laboratory signs of hepatotoxicity during antimycobacterial therapy were observed in 47 patients (57.0%) co-infected with HIV/TB/CHC. In the majority of cases (69.4%), it appeared during the fi rst two weeks of therapy. There was a signifi cant (p<0.05) increase of liver enzymes: ALT (up to 154.9±11.9 IU/l), AST (up to 145.4±13.0 IU/l), GGT (up to 87.8±9.9 IU/l), alkaline phosphatase (up to 144.5±29.1 IU/l), and total bilirubin levels (up to 53.7±8.7 μmol/l). Ultrasound examination of the abdomen in dynamics showed signifi cantly higher rate (p<0.05) of hepatomegaly (75.6%), changes in acoustic density of the liver (79.1%), heterogeneity of hepatic parenchyma (74, 4%), and expansion of intrahepatic bile ducts (40.7%). The factors that signifi cantly increase the risk of hepatotoxic reactions in patients with co-infection of HIV/TB/CHC are the following: the number of CD4 +-cells<200 /ml (OR=3.922, 95% CI 1,586-9,698, p<0.01), advanced stages of liver fi brosis (OR=8.533, 95% CI 2,842-25,618, p<0.01), increased ALT and AST (OR=4.362, 95% CI 1,478-12,873, p<0.01) and hyperbilirubinemia (OR=3.214, 95% CI 1,184-8,724, p<0.05), administration of HAART during the intensive phase of antitubercular treatment (OR=4.800, 95% CI 1,647-13,991, p<0.01), pulmonary tuberculosis (OR=2.923, 95% CI 1,183-7,221, p<0.05), bacterioexcretion (OR=3.214, 95% CI 1,184-8.724, p<0.05), and chronic viral hepatitis B as co-infection (p<0.05).