Персоналізована інтенсивна терапія серцево-судинних порушень у дітей з дихальною недостатністю

Abstract

У статті наведено дані про частоту виявлення та тривалість серцево судинної дисфункції серед дітей з гострою дихальною недостатністю. Узагальнено відомості про доцільність проведення персоналізованого менеджменту гемодинамічних порушень з мультипараметричним підходом до оцінювання отриманих показників. Основною метою проведеного дослідження було порівняти ефективність стандартного підходу та пропонованих нами доповнень до корекції гемодинамічних порушень у дітей з дихальною недостатністю. Узагальнення даних з літературних джерел засвідчило, що наявність та підтримання паттерну спонтанного дихання пацієнта разом з неінвазивним пролонгованим моніторингом показників роботи серцево-судинної системи, ультразвуковим контролем показників переднавантаження та періодичним переоцінюванням об’єму, темпу та якісного складу розчинів для інфузійної терапії можуть покращити результати лікування дітей з гострою дихальною недостатністю. Нами було проведено проспективне одноцентрове неінтервенційне когортне дослідження серед дітей віком 1 міс – 18 років з гострою дихальною недостатністю. Пацієнтів було розділено випадковим чином на І та ІІ групи. До аналізу даних увійшло 43 пацієнти І групи, які отримували традиційний для даного відділення інтенсивної терапії моніторинг та лікування і 53 пацієнти ІІ групи, у яких брали до уваги отримані результати мультипараметричного моніторингу при призначенні корекції показників гемодинаміки. Моніторинг гемодинаміки включав визначення показників частоти серцевих скорочень, неінвазивного систолічного, діастолічного та середнього артеріального тиску, часу капілярного наповнення та пульсації артерій на периферії з клінічною верифікацією “теплого” або “холодного” шоку, показників ScvO2 та рівня лактату в центральній венозній крові; неінвазивний пролонгований моніторинг ударного об’єму, серцевого викиду, серцевого індексу, ударного індексу з допомогою технології пролонгованого дослідження серцевого викиду, NIHON COHDEN (Японія) та показники співвідношення діаметру нижньої порожнистої вени на вдиху та на видиху. Гемодинамічна підтримка в І та ІІ групах включала ранню ціль-орієнтовану терапію, індивідуалізовану та персоналізовану підтримку. В ІІ групі пацієнтів при проведенні корекції гемодинаміки брали до уваги динаміку змін показників неінвазивного визначення ударного об’єму, серцевого викиду, серцевого індексу та ударного індексу, кумулятивний гідробаланс та співвідношення діаметру нижньої порожнистої вени на вдиху та на видиху. Рання ціль-орієнтована терапія була скерована на (супра)нормалізацію кровотоку та базувалася на показниках норм гемодинаміки для популяції, зокрема на показниках перцентилів для конкретних вікових груп пацієнтів. Індивідуалізована гемодинамічна терапія включала функціональний гемодинамічний моніторинг з оцінюванням рефрактерності до волемічної терапії, індивідуалізацією цільових точок та максималізацією кровотоку. Персоналізований гемодинамічний менеджмент полягав у застосуванні адаптивного мультипараметричного підходу до оцінювання гемодинаміки. Під час проведення штучної вентиляції легень у пацієнтів підтримувалася спонтанна діафрагмальна активність. Первинною кінцевою точкою оцінювання був рівень 28-денної летальності; вторинними кінцевими точками оцінювання була тривалість серцево-судинної дисфункції та тривалість госпіталізації у відділенні інтенсивної терапії. Ми розділили всіх пацієнтів на вікові підгрупи. До першої вікової підгрупи увійшли пацієнти віком 1 міс – 1 рік; до другої підгрупи – у віці 1 - 3 роки; до третьої підгрупи – у віці 3 - 6 років; до четвертої підгрупи – діти віком 6 – 12 років; та до п’ятої підгрупи – діти 12 - 18 років. В результаті проведеного дослідження було визначено, що рівень 28-денної летальності складав: в 1-ій віковій підгрупі - 18,2% в І групі та 3,1% в ІІ групі (p=0,02), в 2-ій віковій підгрупі – 11,1% та 0%, відповідно (p=0,11); в 4-ій віковій підгрупі 10% та 0%, відповідно (p=0,28); в 3-ій та 5-ій вікових підгрупах - становив 0% в І та ІІ групах. Встановлено поширеність виявлення гемодинамічних порушень: в 1-ій віковій підгрупі серед пацієнтів І групи серцево-судинну дисфункцію виявлено в 100% пацієнтів, тоді як в ІІ групі – лише 62,5% пацієнтів (p=0,001); в 2-ій віковій підгрупі – в 55,6% пацієнтів з І групи та в 42,9% пацієнтів з ІІ групи (p=0,05); в 3-ій віковій підгрупі в 100% пацієнтів ІІ групи та лише в 75% пацієнтів І групи (p=0,02). В 4-ій віковій підгрупі не виявлено достовірних відмінностей між І (30% пацієнтів) та ІІ групами (25% пацієнтів), p=0,28; в 5-ій віковій підгрупі частота серцево-судинної дисфункції становила 40% в І групі, порівняно з 75% в ІІ групі (p=0,008). Виявлено, що найдовше порушення гемодинаміки спостерігалася серед пацієнтів 1-ої та 4-ої вікових підгруп, найбільш короткочасно – серед пацієнтів 5-ї вікової підгрупи: в 1-ій віковій підгрупі вони тривали 7,6±0,5 днів в І групі та 8,8±0,9 днів в ІІ групі (p>0,05); в 4-ій віковій підгрупі - 6,7±0,4 днів в І групі та 10,1±1,2 днів в ІІ групі (p>0,05), тоді як в 5-ій віковій підгрупі - 4,1±0,3 дні в І групі та 4,7±0,5 дні в ІІ групі (p>0,05). Ми з’ясували, що достовірні відмінності тривалості госпіталізації у відділенні інтенсивної терапії були серед пацієнтів 1-ої та 5-ої вікових підгруп. Зокрема в 1-ій віковій підгрупі даний показник був в 1,3 раза нижчим в ІІ групі, порівняно з І групою (p<0,05); в 5-ій віковій підгрупі ситуація була зворотньою – тривалість госпіталізації в ІІ групі була в 1,4 раза вищою, порівняно з І групою (p<0,05). Отже, отримані нами дані вперше продемонстрували результати застосування персоналізованого менеджменту порушень гемодинаміки серед дітей з гострою дихальною недостатністю. Використання в клінічній практиці мультипараметричного підходу до оцінювання гемодинаміки може дозволити більш диференційовано застосовувати інфузійну терапію та петлеві діуретики та матиме сприятливий вплив на кінцеві клінічні результати лікування пацієнтів з гострою дихальною недостатністю.