Внутрішньочеревний тиск та його корекція при тяжкому перебігу гострого панкреатиту

Abstract

Гострий панкреатит залишається актуальною проблемою сучасної медицини, що пов’язано з високим ризиком розвитку ускладнень, летальність при яких сягає 5,5%, а при гострому панкреатиті (ГП) тяжкого ступеня - понад 40% [1]. Згідно літературних даних, одним з ключових чинників розвитку синдрому поліорганної недостатності (ПОН) та інших ускладнень у хворих на ГП є внутрішньочеревна гіпертензія (ВЧГ) [2]. Тривале значне підвищення внутрішньочеревного тиску (ВЧТ) призводить до важких порушень з боку органів і систем організму (переважно ішемічного характеру), при цьому показник летальності може сягати 42-68% [3]. Мета. Покращення результатів лікування хворих з тяжким перебігом ГП шляхом застосування запропонованої програми корекції ВЧТ. Матеріали і методи. Проаналізовано результати лікування 35 хворих на ГП з тяжким перебігом, що перебували у клініці кафедри хірургії №2 НМУ імені О.О. Богомольця в період 2018-2020 роки. В усіх хворих при госпіталізації було виявлено високий ВЧТ шляхом його непрямого вимірювання у сечовому міхурі. В залежності від обраної лікувальної тактики хворі були розділені на дві групи: 18 хворих увійшли до основної групи (51,4%) та 17 – до групи порівняння (48,6%). Пацієнти двох груп не відрізнялись за віком (44,67 ± 3,79 та 45,06 ± 3,51 рр., р > 0,05 відповідно) та тяжкістю ВЧГ на етапі госпіталізації. Пацієнтам групи порівняння проводили консервативне лікування згідно вітчизняних та міжнародних протоколів. Лікування даної категорії хворих включало дезінтоксикаційну терапію, антисекреторні препарати, декомпресію верхніх відділі шлунково-кишкового тракту, ентеральне зондове харчування (ЕЗХ), нейромускулярні блокади тощо. Антибіотикопрофілактику проводили при відсутністі ефекту від комплексного лікування з блискавичним розвитком синдрому системної запальної відповіді, прогресуючій ПОН протягом перших 48 годин після поступлення хворих у стаціонар. У випадку мікробіологічно підтвердженого інфікованого панкреонекрозу хворим проводили антибіотикотерапію відповідно до антибіотикограми. З метою боротьби з ВЧГ 18 пацієнтам (основна група) додатково призначали антифлатуленти у зонд для ЕЗХ та проводили корекцію об’ємів введення сумішей. У хворим з явищами септичного шоку (15 пацієнтів), які потребували механічної вентиляції, здійснювали регулювання налаштувань штучної вентиляції легень. Як альтернативу декомпресійній лапаростомії при тяжкій ВЧГ використовували лапароліфтингову систему. Внутрішньочеревні та заочеревинні скупчення ліквідували шляхом ехо-контрольованих пункційно-дренуючих втручань під місцевою анестезією. Шість хворих (по три з кожної групи) (17,1%) було прооперовано з приводу гнійних ускладнень ГП на фоні явищ ПОН. Усім виконано абдомінізацію підшлункової залози, некрсеквестректомію, декомпресію жовчовивідних шляхів, дренування черевної порожнини та заочеревинного простору. З метою попередження розвитку порушень з боку функціональних резервів підшлункової залози в ранньому післяопераційному періоді проводили антисекреторну (блокатори протонної помпи) та ферментозамісну терапію (активність ліпази не менше 10000 Од.). Результати та обговорення. ВЧГ І ступеня виявлено у 12 хворих (34,3%) (по 6 осіб з кожної групи), ІІ – у 18 (по 9 осіб з кожної групи), ІІІ – у 5 (14,3%) (3 особи основної групи, 2 особи групи порівняння). У пацієнтів із ГП основної групи під впливом лікування показник ВЧТ був вірогідно нижчим ніж при госпіталізації вже через 24 години терапії (16,59 ± 0,74 та 15,29 ± 0,77 мм рт. ст., р < 0,05, відповідно) і продовжував знижуватися, повертаючись до нормативних значень в середньому по групі на шостий день терапії (11,82 ± 0,71 мм рт. ст.). Показник абдомінального перфузійного тиску (АПТ) також збільшувався під впливом терапії і ставав вірогідно вищим також на 2 добу терапії (69,66 ± 0,88 та 74,49 ± 0,82, мм рт. ст., р < 0,05, відповідно). У пацієнтів групи порівняння, напроти, показник ВЧТ вірогідно підвищувався в першу (16,38 ± 0,66 та 17,26 ± 0,71 мм рт. ст., р < 0,05, відповідно) та другу добу (16,38 ± 0,66 та 17,25 ± 0,77 мм рт. ст., р < 0,05, відповідно) і повертався до вихідного рівня тільки на третю добу терапії. Вірогідне зниження показника ВЧТ у пацієнтів групи порівняння зареєстровано тільки на 10 добу терапії (16,38 ± 0,66 та 13,41 ± 0,95 мм рт. ст., р < 0,05, відповідно). Показник АПТ в групі порівняння в перший тиждень вірогідно не змінювався та був вірогідно вищим тільки на 7 день терапії (69,16 ± 0,96 та 76,54 ± 2,38 мм рт. ст., р < 0,05, відповідно). При порівнянні показників в двох групах починаючи з 3 доби зареєстрований вірогідно нижчий показник ВЧТ (14,01 ± 0,68 та 15,87 ± 0,55 мм рт. ст., р < 0,05, відповідно) та достовірно вищий показник АПТ (77,48 ± 1,10 та 70,43 ± 1,61 мм рт. ст., р < 0,05, відповідно) в основній групі, ніж в групі порівняння. У 7 хворих (20%) ознаки ВЧГ не тільки не стихали протягом першого тижня, а навіть мали тенденцію по повільного зростання, ВЧТ перевищував 21 мм рт. ст. при зниженні АПТо тиску нижче 60 мм рт.ст. Це проявлялось погіршенням клінічної картини, лабораторних показників та інструментальних (УЗД, КТ) даних. Прогресування зазначених явищ у подальшому послужило причиною до здійснення у двох пацієнтів групи порівняння декомпресійної лапаростомії. Цілком зрозуміло, що у наступному рівень ВЧТ та АПТ залежав від характеру морфологічних змін у підшлунковій залозі та оточуючих її тканинах, що послужило підставою до неодноразового виконання ехо-контрольованих пункційно-дренуючих втручань в усіх без винятку пацієнтів та оперативного лікування шести хворих (17,1%). У пацієнтів основної групи нормалізація функції кишечника (зниження здуття живота, відходження газів, самостійний стул) була досягнута впродовж тижня у 88,9% хворих, в групі порівняння – у 58,8% (χ2 = 4,1, p<0,05) [254]. Ускладнення, пов’язані з ВЧГ, всього виникли у 12 хворих на ГП з тяжким перебігом (34,3%), частота виникнення побічних ефектів в групі порівняння була вірогідно вищою (52,9 та 16,7 % відповідно, χ2 = 4,9, р= 0,03). В основній групі розвиток даних ускладнень зареєстрований у трьох хворих (16,7%): у двох з них мали місце явища дихальної недостатності (куповані консервативними заходами), у одного хворого розвинувся синдром ПОН на тлі хронічної ниркової недостатності (5,6%). Незважаючи на комплексне лікування пацієнта (інтенсивна терапія, лапаросанація тощо) прогресували явища печінково-ниркової недостатності, внаслідок чого останній помер. Середній показник фільтраційного градієнту у даному випадку складав 37,6±4,1 мм рт.ст. Ускладнення також виникли у 9 хворих групи порівняння (52,9%): у трьох з них зареєстровані явища дихальної недостатності (куповані консервативними заходами) та у 6 пацієнтів – поліорганна недостатність. Середні цифри фільтраційного градієнту, як комплексного інтегративного показника поліорганної дисфункції, склали 41,2±3,4 мм рт.ст. (для порівняння, середні показники фільтраційного градієнту у хворих з нормальними цифрами ВЧТ тиску вірогідно вищі і складають 83,2±5,1 мм рт.ст., p<0,001). Не зважаючи на засоби інтенсивної терапії, проведеної згідно міжнародних протоколів, явища ПОН прогресували, що призвело до смерті 6 (35,3%) хворих (три оперованих і три неоперованих). Таким чином, тяжкий перебіг ГП завжди супроводжується ВЧГ різного ступеня, що потребує корекції з метою запобігання розвитку ускладнень та покращення результатів лікування. Висновки. 1. Застосування запропонованої лікувальної програми у хворих з тяжким перебігом гострого панкреатиту покращує внутрішньочеревний тиск та знижує частоту виникнення ускладнень, пов’язаних з внутрішньочеревною гіпертензією з 52,9% до 16,7% (χ2 = 4,9, р= 0,03). 2. Комплексне лікування внутрішньочервної гіпертензії у пацієнтів з тяжким перебігом гострого панкреатиту запобігає виникненню абдомінального компартмент-синдрому та веде до зменшення загальної летальності з 35,3% до 5,6% (χ2 = 4,7, р= 0,03).

Використана література. 1. Rasslan R. Management of infected pancreatic necrosis: state of the art. / R. Rasslan, F. Novo, A. Bitran, E. Utiyama et all. // Rev Col Bras Cir. - 2017. - №44(5). - Р. 521-9. 2. Jaipuria J. Intra-abdominal pressure: time ripe to revise management guidelines of acute pancreatitis? / J. Jaipuria, V. Bhandari, A.S. Chawla, M. Singh // World J Gastrointest Pathophysiol. - 2016. - №7. – Р. 186–198. 3. Smit M. Abdominal Compartment Syndrome and Intra-abdominal Ischemia in Patients with Severe Acute Pancreatitis. / M. Smit, K.T. Buddingh, B. Bosma, V.B. Nieuwenhuijs, H.S. Hofker, J.G. Zijlstra. // World J Surg. – 2016. - №40(6). – Р. 1454-1461.