Клинико-лабораторные предикторы неудач лечения пациентов с коинфекцией ВИЧ / внелегочный туберкулез

Abstract

Введение. С момента выявления ВИЧ-инфекция приобрела масштабы пандемии и стала глобальной проблемой мирового здравоохранения. В европейском регионе лидерами по этому показателю являются Россия и Украина. Основной оппортунистической инфекцией и основной причиной смерти у ВИЧ-инфицированных является туберкулез, при этом в Украине наблюдается устойчивое повышение заболеваемости коинфекцией ВИЧ/ТБ. На фоне продвинутого иммунодефицита течение ТБ часто приобретает атипичные черты, увеличивается частота внелегочных форм. Цель исследования: проанализировать эффективность сочетанной антиретровирусной и антимикобактериальной терапии у пациентов с коинфекцией ВИЧ / внелегочный туберкулез (ВЛТБ) и выявить предикторы неудач лечения. Материалы и методы. Исследования проводились на кафедре инфекционных болезней Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца на базе Киевского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом (КГЦ СПИДа) в течение 2013–2017 гг. Под наблюдением находились 104 пациента с коинфекцией ВИЧ / внелегочный туберкулез. Лечение пациентов с коинфекцией ВИЧ/туберкулез, мониторинг лабораторных показателей проводились в соответствии с действующими протоколами МЗ Украины, рекомендациями ВОЗ по ведению и лечению пациентов с ВИЧ/ТБ. Назначение курса АМБТ и его коррекция проводились фтизиатром. Эффективность терапии оценивалась по конечному результату комбинированной терапии. Неудачей лечения считались смерть пациента во время лечения ВЛТБ или рецидив за период наблюдения. Эффективным считалось такое лечение ВЛТБ, которое было полностью завершено, а за период наблюдения 2 года не возник рецидив ВЛТБ. Статистический анализ полученных результатов осуществляли с использованием параметрических и непараметрических методов вариационной статистики. Результаты и обсуждение. Среди 104 пациентов ВИЧ-инфекция была диагностирована первой или одновременно с ВЛТБ у 89 (85,6%). По локализации туберкулезного процесса пациенты были разделены на 4 группы: ТБ лимфатической системы, органов дыхания без поражения легких, костей и суставов, с множественной локализацией. Полностью завершили курс АМБТ и не имели рецидива за период наблюдения (успешное лечение) 58 (55,8%) пациентов, рецидив ВЛТБ развился у 17 (16,3%) пациентов, умерло во время АМБТ 29 (27,9%) пациентов. Установлено, что среди пациентов, получавших АРТ, чаще наблюдалось успешное лечение – у 55 (67,9%) пациентов, чем у тех, кто не получал АРТ, – у 3 (13,0%) (р<0,001). Наиболее низкий уровень успешной терапии наблюдался в группе в ВЛТБ с множественной локализацией – у 5 (21,7%) пациентов. Умершие и имевшие рецидивы через 9 месяцев терапии обладали более низким исходным уровнем СD4-Т-лимфоцитов по сравнению с пациентами с удачным лечением (р<0,05). На эффективность лечения влияние оказали наличие кахексии, анемии, поражение почек, активная герпес-вирусная инфекция, токсический гепатит, перерывы лечения. Выводы. Неудачи в лечении пациентов с коинфекцией ВИЧ/ВЛТБ главным образом связаны со значительным иммунодефицитом, что обусловливает развитие распространенных тяжелых форм туберкулеза, вторичной сопутствующей патологии как соматической, так и оппортунистических заболеваний; отсутствием в лечении АРТ, перерыва специфической терапии как АМБТ, так и АРТ, иммунологической, вирусологической и/или клинической неудачей АРТ. Возникновение парадоксальной реакции на успешную АРТ – синдрома восстановления иммунной системы, может ухудшить прогноз лечения у пациентов с ВИЧ/ВЛТБ, которые имеют выраженный иммунодефицит. Importance of problem. Since the time of discovery, HIV-infection became a pandemic disease and is an issue of the global public health. Russia and Ukraine are the leaders by this aspect in the European region. Tuberculosis is the main opportunistic infection and the basic cause of death in HIV-infected patients. Sustained increase of morbidity with HIV/TB co-infection is observed in Ukraine. Secondary to the advanced immunodefi ciency, TB course often has atypical features with the increased rate of the extrapulmonary forms. Objective of work. To analyze the effi cacy of combination of antiretroviral and antimycobacterial therapy in the patients with HIV/extrapulmonary tuberculosis (EPTB) co-infection and to identify the predictors of treatment failures. Materials and methods. The studies have been conducted at the chair of infectious diseases of Bogomolets National Medical University at the site of Kyiv City Center of AIDS Prevention and Control in 2013–2017. We have followed up 104 patients with HIV/extrapulmonary tuberculosis co-infection. Patients with HIV/tuberculosis co-infection were treated and their laboratory values were monitored according to the acting protocols of the Ministry of Health of Ukraine for management and treatment of patients with HIV/TB. Phthisiologists prescribed anti-TB therapy course and adjusted it. Treatment effi cacy was evaluated by the outcome of the combination therapy. Treatment failure included the death of the patient during the treatment of EPTB or relapse at time of follow up. Treatment of EPTB was considered eff ective if it was completed without recurrent EPTB during 2-year follow up. The statistical analysis of the obtained results has been performed using the parametritic and non parametritic methods of variation statistics. Results and their discussion. HIV-infection was diagnosed fi rst or simultaneously with EPTB in 89 (85.6%) of 104 patients. The patients were assigned into 4 groups by the localization of tuberculosis process – TB of lymphatic system, respiratory system without lung involvement, bones and joints and with the multiple localization. Fifty eight (55.8%) patients completed the anti-TB therapy course and had no relapse during the follow up (successful treatment), recurrent EPTB was observed in 17 (16.3%) patients and 29 (27.9%) patients died at time of anti-TB therapy. The successful treatment was observed more frequently in the patients who received ART – in 55 (67.9%) patients versus those who did not receive ART – in 3 (13.0%) patients (р<0.001). The lowest level of the successful therapy was observed in EPTB group with the multiple localization – in 5 (21.7%) patients. Died patients had lower baseline value of СD-4-T-lymphocytes, and in the relapse group after 9-month therapy versus patients with the successful treatment (р<0.05). Cachexia, anemia, kidney damage, active herpes virus infection, toxic hepatitis, treatment discontinuations had an eff ect on the treatment effi cacy. Conclusions. Treatment failure in the patients with HIV/EPTB co-infection is mainly associated with the signifi cant immunodefi ciency resulting in the development of the advanced severe tuberculosis forms, secondary co-morbidity of both somatic and opportunistic conditions, treatment without ART, interrupted specifi c anti-TB therapy and ART, immunologic, virologic and/or clinical failures of ART. The paradoxical reaction to the successful ART – immune reconstitution syndrome may impair the treatment prognosis in the patients with HIV/EPTB who have marked immunodefi ciency.