Прогоностичні критерії виникнення геморагічних ускладнень при гострому деструктивному панкреатиті

Abstract

Особливістю перебігу гострого панкреатиту (ГП) є високий ризик розвитку ускладнень, що зустрічаються у 50% пацієнтів, летальність при яких сягає 5,5%, а при тяжкому перебігу захворювання – варіює в межах 40 - 70% [2]. Серед різноманіття ускладнень найбільш небезпечними залишаються тромбогеморагічні ускладнення (ТГУ) та арозивні кровотечі з підшлункової залози (ПЗ), при пізній діагностиці яких летальність може сягати понад 85% [7]. Слід зазначити, що в тепершній час запропоновано чимало діагностичних шкал (APACHE II, SOFA) та клінічних прогностичних маркерів тяжкого ГП (похилий вік, наявність ожиріння, високий гематокрит та С-реактивний білок) [3], однак всі вони громіздкі та потребують спеціального оснащення. Мета. Визначення прогностичних критеріїв виникнення та розвитку кровотеч при ГП та покращення результатів лікування хворих шляхом удосконалення методів профілактики арозивних кровотеч з ПЗ в післяопераційному періоді. Матеріали і методи. У 82 хворих з тяжким перебігом ГП визначали вміст фібриногену в плазмі крові, міжнародне нормалізоване відношення (МНВ), протромбіновий час (ПЧ), активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ), активність тканинного активатора плазміногену (ТАП), активність інгібітора активатора плазміногену типу І (ПАІ-1), рівень понаднормованого тромбін-антитромбін ІІІ комлексу (ТАТ), а також внутрішньочеревний тиск (ВЧТ). У випадку здійснення оперативного втручання здійснювали контроль активності ферментів підшлункової залози (α-амілаза) у вмісті черевної порожнини. Для порівняння отриманих результатів пацієнти були розподілені на дві групи. В основну групу (30 хворих) увійшли пацієнти, у яких розвинулись арозивні кровотечі, групу порівняння склали 52 пацієта. Результати та обговорення. У пацієнтів основної групи отримані наступні результати показників згортальної системи крові: фібриноген 2,6±0,5 г/л, МНВ 3,1±0,5, ПЧ 26,7±5,9 с, АЧТЧ 57,4±8,1 с, активність ТАП 5,7±0,9 МО/мл, активність ПАІ-1 4,1±11,6 МО/мл, рівень ТАТ 12,3±4,3 нг/мл. Відповідно в групі порівняння – фібриноген 3,8±0,5 г/л, МНВ 2,4±0,8, ПЧ 18,2±4,8 с, АЧТЧ 42,8±6,3 с, активність ТАП 0,8±0,6 МО/мл, активність ПАІ-1 38,2±12,1 МО/мл, рівень ТАТ 1,2±3,2 нг/мл. ВЧТ був збільшений в обох групах, однак у хворих основної групи цей показник був вищим (16,5±3,6 мм рт. ст. проти 12,1+1,9 мм рт. ст.) (Р>0,05). Рівень активності α-амілази у вмісті черевної порожнини також був підвищений в обох групах та складав у пацієнтів основної групи 771,7±188,7 U/L, а групи порівняння – 311,2±288,4 U/L (Р>0,05). Між показниками активності ТАП, ПАІ-1 та рівнем ТАТ виявлено статистично значиму достовірну різницю (Р<0,05). Наведені дані показників згортальної системи крові зумовлюють необхідність постійного їх моніторингу з метою раннього виявлення передумов винекнення кровотечі у пацієнтів з тяжким перебігом ГП та їх запобіганню. Частота виникнення кровотеч у пацієнтів даної категорії, згідно нашого дослідження, може сягати 36,6%, а час виникнення складає 13,8±10,8 діб, що відповідає як ранньому, так і пізньому періодам перебігу захворювання. Основним джерелом кровотечі були ерозивно-виразкові ураження шлунково-кишкового тракту (16 (19,5%) пацієнтів), розвиток яких пояснюється стресових впливом деструктивного процесу в ПЗ та супутньою важкою ендогенною інтоксикацією. У 14 (17,1%) пацієнтів арозивна кровотеча виникла в післяопераційному періоді, що, на нашу думку, було обумовлено, в першу чергу, секретом ПЗ, багатого на протео- та ліполітичні ферменти, під впливом яких може виникнути арозія (руйнування, виразковість, некроз) судинної стінки з розвитком кровотечі. Аналізуючи процес гемокоагуляції у хворих з тяжким перебігом ГП, можна стверджувати, що захворювання розвивається по типу коагулопатії споживання з активацією та подальшим виснаженням компонентів згортаючої системи, вторинною активацією фібринолізу, і, як наслідок, веде до розвитку синдрому поліорганної недостатності та кровотечі. Серед показників коагулограми найбільшу чутливість у прогнозі розвитку арозивної кровотечі при тяжкому перебігу ГП мали показники активності ПАІ-1 – 90% і рівень ТАТ – 83,3%, специфічність цих показників становила відповідно 94,2% і 92,3%. Позитивна і негативна прогностична цінність даних показників склала відповідно 90% і 94,2% для показника активності ПАІ-1 та 86,2% і 90,1% – для ТАТ. Таким чином, порушення коагуляційного гемостазу та активності ферментів ПЗ вмісту черевної порожнини є провідними етіологічними чинниками виникнення арозивної кровотечі з органу при ГП. Визначення ТАТ та активності ПАІ-1 може використовуватись для скринінгу виникнення кровотечі при тяжкому перебігу ГП. Висновки. 1. Тяжкий перебіг гострого панкреатиту характеризується гемокоагуляційними порушеннями та може ускладнюватись розвитком арозивної кровотечі в 36,6% випадків. 2. Основним джерелом кровотечі при тяжкому перебігу гострого панкреатиту є ерозивно-виразкові ураження шлунково-кишкового тракту (19,5% пацієнтів), розвиток яких можна пояснити стресових впливом деструктивного процесу в підшлунковій залозі та супутньою важкою ендогенною інтоксикацією. 3. Визначення рівня ТАТ, активності ПАІ-1 та ТАП дозволяє здійснювати ранню діагностику гемокоагуляційних порушень у хворих з тяжким перебігом гострого панкреатиту та прогнозувати можливий розвиток арозивної кровотечі. Література. 1. Rasslan R., Novo F., Bitran A., Utiyama E. et all. Management of infected pancreatic necrosis: state of the art. Rev Col Bras Cir. 2017. №44(5). Р. 521-9. 2. Silva-Vaz P., Abrantes A., Morgado-Nunes S., Castelo-Branco M. et all. Evaluation of Prognostic Factors of Severity in Acute Biliary Pancreatitis. Int J Mol Sci. 2020. №21(12). Р.4300. 3. Nilson E., Santin Andrade R., Aquino de Brito D., Lessa de Oliveira M. [Costs attributable to obesity, hypertension, and diabetes in the Unified Health System, Brazil, 2018Costos atribuibles a la obesidad, la hipertensión y la diabetes en el Sistema Único de Salud de Brasil, 2018]. Rev Panam Salud Publica. 2020. № 44. Р.32.