Методы коррекции острой печеночной недостаточности у пациентов по-жилого возраста с обтурационной желтухой доброкачественного генеза

Abstract

Обтурационная желтуха (ОЖ), является одним из основных факторов развития острой печеночной недостаточности (ОПН) у больных с синдромом холестаза и желчной гипертензии [1, 2]. Проблема хирургического лечения ОЖ у больных пожилого возраста, остается еще не до конца решенной, так как результаты лечения зависят от наличия сопутствующей патологии, характера патологического процесса, длительности ОЖ. Отсутствие единого мнения в выборе лечебной тактики влияет на послеоперационную летальность, которая, по данным различных авторов, составляет 15-33 % [3, 4]. В связи с чем актуальным является поиск эффективных методов коррекции ОПН. Цель. Улучшение результатов хирургического лечения больных пожилого возраста с ОЖ доброкачественного генеза на фоне ОПН. Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 95 больных пожилого возраста с ОЖ на фоне холедохолитиаза с тяжелым течением, которые находились в клинике кафедры хирургии №2 НМУ имени А.А. Богомольца в период 2018-2020 годы. Все больные поступали в клинику с выраженными явлениями ОПН: II – у 67 (70,52%) и III – в 28 (29,48 %) больных. Женщин было 72 (75,8 %) и мужчин – 23 (24,2 %). Средний возраст составил 68,5±2,5 лет. У 74 больных (77,89%) диагностирован хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз, у 3 (3,16%) – изолированный холедохолитиаз и у 18 больных (18,95%) – острый калькулезный холецистит, холедохолитиаз, гнойный холангит. Все больные пожилого возраста имели сопутствующую патологию (сердечно-легочную, эндокринную и др.). С целью уточнения диагноза и выбора дальнейшей тактики хирургического лечения, использовали комплекс физикальных, лабораторных, инструментальных и рентгенологических исследований, включая ультразвуковое исследование (УЗИ), эзофагофиброгастродуоденоскопию (ЭФГДС), эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ). Для более полной характеристики функционального состояния печени, проводили анализ уровня и активности ферментов, которые характеризируют основные функции гепатоцитов и отображают состояние проницаемости клеточных мембран: аспартатаминотрансферазы (АсАТ) аланинаминотрансферазы (АлАТ), аргиназы, холинэстразы. В зависимости от избранной тактики все больные были распределены на две группы. Основную группу (83 (87,4%) составили пациенты, у которых использовали двухэтапный подход в лечении (первый этап – декомпрессия желчевыводящих путей путем выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) с литоэкстракцией конкрементов, второй – лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ). В группу сравнения вошли 12 пациентов (12,6%), которым в силу различных причин (технические, финансовые) миниинвазивный подход выполнен не был, все эти больные перенесли «открытое» вмешательство холецистэктомию, холедохолитотомию, литоэкстракцию с наружным (10 человек) или внутренним (2 человека) дренирование общего желчного протока. Группы были репрезентативны по полу, возрасту, сопутствующей патологии и тяжести ОПН. Результаты и обсуждение. ЭПСТ у пациентов основной группы осуществлялась на протяжении первых суток с момента госпитализации в стационар. Второй этап (ЛХЭ) этим больным выполняли только после купирования явлений ОПН в отделении интенсивной терапии в течение 5-7 дней. Лечение ОПН осуществлялось согласно существующим международным протоколам. Пациентам группы сравнения, предоперационная коррекция осуществлялась в условиях отделения реанимации на протяжении 5-7 дней, до улучшения общего состояния, так как дооперационная его коррекция на фоне сохраняющегося холестаза была малоэффективной. Кроме того, этим больным дополнитнльно проводилась корекция реологического потенциала крови, антибактериальная терапия сопутствующего холангита. В осносной группе наблюдалось достоверное снижение биохимических показателей с 3 суток после выполнения первого этана (ЭПСТ), с полной нормализацией их к концу недели у большинства больных. В основной группе и группе сравнения на 4 лень стационарного лечения зарегистрированы следующие биохимические показотели крови: АсАТ - 32,42,3 и 130,74,7 Ед/л , АлАТ – 38,13,1 и 1535,12 Ед/л, аргиназы 0,76±0,016 и 0,14±0,01 мкмоль/0,1 мл . холинэстеразы, 1,64 раза с 82,20±0,06 и 50,12±2,854 мкг кат/л , щелочной фосфатазы 109,65,7 и 384,410,2 Ед/л соответственно (р<0,05). Летальных исходов у больных основной группы зарегистрировано не было. Умерло 3 больных (25%) группы сравнения в связи с прогрессированием явлений ОПН (р<0,05). Причиной смерти этих больных, по нашему мнению, был комплекс факторов: прогрессивное накопление в крови токсических продуктов обмена веществ на фоне длительного холестаза и связанные с ним ишемические процессы в печени, пожилой возраст пациентов, наличие системной сопутствующей патологии, патологическое действие некоторых лекарственных средств, применяемых для общего обезболивания пациентов для осуществления оперативного вмешательства, на фоне тяжелой ОПН, а также низкая эффективность дооперационной коррекции печеночной недостаточности. Выводы. 1. Ранняя ликвидация обтурации желчевыводящих путей путем использования ЭПСТ с литоэкстракцией конкрементов способствует коррекции печеночной недостаточности у больных пожилого возраста с билиарным холестазом. 2. Высокая послеоперационная летальность (25%) при одномоментном лечении механического холестаза доброкачественного генеза на фоне ОПН, обусловлена целым рядом факторов, основным из которых является прогрессирующее накопление в крови токсических продуктов. Список литературы 1. Briggs CD, Peterson M: Investigation and management of obstructive jaundice. Surgery. 2007, 25: 74-80. 2. Chavez YH, Kalloo AN. In; Cameron J, Cameron A eds. Obstructive Jaundice: Endoscopic Therapy. Current Surgical Therapy. 12e. p484-488. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2017. 3. Lillemoe K.D. Surgical treatment of billiary tract infections // Amer. J. Surg. – 2000. – Vol. 66, № 2. – Р.138-144. 4. Menahem B, Mulliri A, Fohlen A, et al. Delayed laparoscopic cholecystectomy increases the total hospital stay compared to an early laparoscopic cholecystectomy after acute cholecystitis: an updated meta-analysis of randomized controlled trials. HPB (Oxford) 2015; 17:857–862.