Профилактика и лечение внутрибрюшной гипертензии при остром панкреатите

Abstract

Одним з основних чинників розвитку синдрому поліорганної недостатності (ПОН) у хворих на гострий панкреатит (ГП) є внутрішньочеревна гіпертензія (ВЧГ) [1,2]. Тривале значне підвищення внутрішньочеревного тиску (ВЧТ) призводить до важких порушень з боку органів і систем організму (переважно ішемічного характеру), при цьому показник летальності може сягати 42-68% [3]. Мета. Покращення результатів лікування хворих на ГП шляхом попередження та корекції ВЧТ. Матеріали і методи. Проаналізовано результати лікування 35 хворих на ГП з тяжким перебігом, що перебували у клініці кафедри хірургії №2 НМУ імені О.О. Богомольця в період 2018-2020 роки. В усіх хворих при госпіталізації було виявлено високий ВЧТ шляхом його непрямого вимірювання у сечовому міхурі. В залежності від обраної лікувальної тактики хворі були розділені на дві групи: 18 хворих увійшли до основної групи (51,4%) та 17 – до групи порівняння (48,6%). Пацієнти двох груп не відрізнялись за віком (44,67 ± 3,79 та 45,06 ± 3,51 рр., р > 0,05 відповідно) та тяжкістю ВЧГ на етапі госпіталізації. Пацієнтам групи порівняння проводили консервативне лікування згідно вітчизняних та міжнародних протоколів. З метою боротьби з ВЧГ 18 пацієнтам (основна група) додатково призначали антифлатуленти у зонд для ентерального зондового харчування (ЕЗХ) та проводили корекцію об’ємів введення сумішей. У хворим з явищами септичного шоку (15 пацієнтів), які потребували механічної вентиляції, здійснювали регулювання налаштувань штучної вентиляції легень. Як альтернативу декомпресійній лапаростомії при тяжкій ВЧГ використовували лапароліфтингову систему. Внутрішньочеревні та заочеревинні скупчення ліквідували шляхом ехо-контрольованих пункційно-дренуючих втручань під місцевою анестезією. Шість хворих (по три з кожної групи) (17,1%) було прооперовано з приводу гнійних ускладнень ГП на фоні явищ ПОН. Результати та обговорення. ВЧГ І ступеня виявлено у 12 хворих (34,3%) (по 6 осіб з кожної групи), ІІ – у 18 (по 9 осіб з кожної групи), ІІІ – у 5 (14,3%) (3 особи основної групи, 2 особи групи порівняння). У пацієнтів із ГП основної групи під впливом лікування показник ВЧТ був вірогідно нижчим ніж при госпіталізації вже через 24 години терапії (16,59 ± 0,74 та 15,29 ± 0,77 мм рт. ст., р < 0,05, відповідно) і продовжував знижуватися, повертаючись до нормативних значень в середньому по групі на шостий день терапії (11,82 ± 0,71 мм рт. ст.). У пацієнтів групи порівняння, напроти, показник ВЧТ вірогідно підвищувався в першу (16,38 ± 0,66 та 17,26 ± 0,71 мм рт. ст., р < 0,05, відповідно) та другу добу (16,38 ± 0,66 та 17,25 ± 0,77 мм рт. ст., р < 0,05, відповідно) і повертався до вихідного рівня тільки на третю добу терапії. Вірогідне зниження показника ВЧТ у пацієнтів групи порівняння зареєстровано тільки на 10 добу терапії (16,38 ± 0,66 та 13,41 ± 0,95 мм рт. ст., р < 0,05, відповідно). При порівнянні показників в двох групах починаючи з 3 доби зареєстрований вірогідно нижчий показник ВЧТ (14,01 ± 0,68 та 15,87 ± 0,55 мм рт. ст., р < 0,05, відповідно) в основній групі, ніж в групі порівняння. У 7 хворих (20%) ознаки ВЧГ не тільки не стихали протягом першого тижня, а навіть мали тенденцію по повільного зростання, ВЧТ перевищував 21 мм рт. ст. Це проявлялось погіршенням клінічної картини, лабораторних показників та інструментальних (УЗД, КТ) даних. Прогресування зазначених явищ у подальшому послужило причиною до здійснення у двох пацієнтів групи порівняння декомпресійної лапаростомії. Ускладнення, пов’язані з ВЧГ, всього виникли у 12 хворих на ГП з тяжким перебігом (34,3%), частота виникнення побічних ефектів в групі порівняння була вірогідно вищою (52,9 та 16,7 % відповідно, χ2 = 4,9, р= 0,03). В основній групі розвиток даних ускладнень зареєстрований у трьох хворих (16,7%), помер один хворий. Ускладнення також виникли у 9 хворих групи порівняння (52,9%), померло 6 (35,3%) хворих (три оперованих і три неоперованих). Таким чином, тяжкий перебіг ГП завжди супроводжується ВЧГ різного ступеня, що потребує корекції з метою запобігання розвитку ускладнень та покращення результатів лікування. Висновки 1. Застосування запропонованої лікувальної програми у хворих з тяжким перебігом гострого панкреатиту нормалізує внутрішньочеревний тиск та знижує частоту виникнення ускладнень, пов’язаних з внутрішньочеревною гіпертензією з 52,9% до 16,7% (χ2 = 4,9, р= 0,03). 2. Комплексне лікування внутрішньочервної гіпертензії у пацієнтів з тяжким перебігом гострого панкреатиту запобігає виникненню абдомінального компартмент-синдрому та веде до зменшення загальної летальності з 35,3% до 5,6% (χ2 = 4,7, р= 0,03). Використана література 1. Rasslan R. Management of infected pancreatic necrosis: state of the art. / R. Rasslan, F. Novo, A. Bitran, E. Utiyama et all. // Rev Col Bras Cir. - 2017. - №44(5). - Р. 521-9. 2. Jaipuria J. Intra-abdominal pressure: time ripe to revise management guidelines of acute pancreatitis? / J. Jaipuria, V. Bhandari, A.S. Chawla, M. Singh // World J Gastrointest Pathophysiol. - 2016. - №7. – Р. 186–198. 3. Smit M. Abdominal Compartment Syndrome and Intra-abdominal Ischemia in Patients with Severe Acute Pancreatitis. / M. Smit, K.T. Buddingh, B. Bosma, V.B. Nieuwenhuijs, H.S. Hofker, J.G. Zijlstra. // World J Surg. – 2016. - №40(6). – Р. 1454-1461.